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市中感染肺炎は，医療施設または医療環境との接触が限られているか全くない人々で発症する。最も一般的に同定される病原体は，肺炎球菌，インフルエンザ菌，および非定形の微生物（すなわち，クラミジア-ニューモニエ，マイコプラズマ-ニューモニエ，レジオネラ属）である。症状および徴候は，発熱，咳，呼吸困難，頻呼吸，および頻脈である。診断は，臨床症状および胸部X線に基づく。治療は，経験的に選択された抗生物質で行う。予後は比較的若いおよび/または健康な患者ではとても良好であるが，より高齢でより健康状態の悪い患者では，特に肺炎球菌およびインフルエンザウイルスによって起こる肺炎の多くは致死的である。
病因
細菌，ウイルス，および真菌を含む多くの微生物が，市中感染肺炎を引き起こす。病原体は患者の年齢およびその他の因子によって異なるが（肺炎: 小児における市中感染肺炎表 1: 
および肺炎: 成人における市中感染性肺炎表 2:
を参照），ほとんどの患者が検査を受けない，また受けたとしても特定の病因が同定されるのは症例の50％未満であるため，市中感染肺炎の原因としての各病原体の相対的重要性は確定していない。
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表 1
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小児における市中感染肺炎
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年齢
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微生物
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治療
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出生〜生後3週間
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B群レンサ球菌，リステリア菌，グラム陰性桿菌，サイトメガロウイルス
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アンピシリン（またはナフシリン）
およびゲンタマイシン（またはセフォタキシム）*
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生後3週間〜3カ月
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肺炎球菌，ウイルス感染（RSV，パラインフルエンザ，メタニューモウイルス），百日咳菌，黄色ブドウ球菌，
クラミジア-トラコマチス（産道感染）
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外来患者：
エリスロマイシン10mg/kg，静注で6時間毎に10−14日間
ICU以外の入院患者：
セフロキシム50mg/kg，静注で8−12時間毎
ICU入院患者：
セフォタキシム66mg/kg，静注で1日3回
クロキサシリン50mg/kg，静注で6時間毎
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4カ月〜4歳
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肺炎球菌，ウイルス感染（RSV，パラインフルエンザ，インフルエンザ，アデノウイルス，ライノウイルス，メタニューモウイルス），マイコプラズマ-ニューモニエ（児童），A群レンサ球菌
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外来患者：
エリスロマイシン10mg/kg，経口で1日4回
入院患者：
エリスロマイシン10mg/kg，経口で1日4回
および
セフロキシム50mg/kg，静注で8時間毎
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5〜15歳
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肺炎球菌， マイコプラズマ-ニューモニエ， クラミジア-ニューモニエ
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外来患者：
クラリスロマイシン500mg，経口で1日2回
入院患者：
セフトリアキソン50mg/kg，静注1日1回（最高用量2g）
および
アジスロマイシン10mg/kg，1日1回（最高用量500mg）
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RSV = RSウイルス。
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*投与量および新生児肺炎の考察については，新生児における感染症: 新生児肺炎を参照 。
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Data from McIntosh K: Community-acquired
pneumonia in children. The New England Journal of Medicine 346:429–437,
2002.
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肺炎球菌，インフルエンザ菌，クラミジア-ニューモニエ，およびマイコプラズマ-ニューモニエが最も一般的な細菌性の原因である。クラミジアおよびマイコプラズマは臨床上，他の原因と区別できない。一般的なウイルス性因子には，小児ではRSウイルス（RSV），アデノウイルス，インフルエンザ，メタニューモウイルスおよびパラインフルエンザウイルスがあり，高齢者ではインフルエンザがある。細菌性重複感染は，ウイルス性感染と細菌性感染の区別を困難にしうる。
クラミジア-ニューモニエは市中感染肺炎の5〜10％を占め，5〜35歳の健康な人における肺感染症の2番目に多い原因である。それは，入院をほとんど必要としない比較的良性の肺炎を引き起こす。
クラミジア-シッタシ肺炎（オウム病）は，鳥を所有している患者に発生する。
その他の微生物の宿主も免疫能の正常な患者に肺感染症を引き起こすが，市中感染肺炎という用語は通常，より一般的な細菌性およびウイルス性病因に用いる。
Q熱，野兎病，炭疽菌，およびペストは，肺炎を顕著な症状とするまれな細菌症候群である；後者3者はバイオテロを疑うべきである。
アデノウイルス，エプスタイン-バーウイルス，およびコクサッキーウイルスは，一般のウイルスで，まれに肺炎を引き起こす。水痘ウイルスおよびハンタウイルスは，成人の水痘およびハンタウイルス肺症候群の一部として肺感染症を引き起こす；新種のコロナウイルスは重症急性呼吸器症候群（SARS，呼吸器ウイルス: 重症急性呼吸器症候群を参照 ）を引き起こす。
最も一般的な真菌性病原体は，ヒストプラスマ-カプスラーツム（ヒストプラスマ症）およびコクシジオイデス-イミチス（コクシジオイデス真菌症）である。あまり一般的でない真菌には，ブラストミセス-デルマティディス（ブラストミセス症）およびブラジルパラコクシジオイデス（パラコクシジオイデス症）がある。
先進国で肺感染症を引き起こす寄生虫には，マラリア原虫属（マラリア），イヌ回虫またはネコ回虫（臓器幼虫移行症），イヌ糸状虫（イヌ糸状虫症）およびウェステルマン肺吸虫（肺吸虫症）がある。（肺結核または特定の微生物の考察については，マイコバクテリアを参照 。）
症状と徴候
症状には，倦怠感，咳，呼吸困難，および胸痛などがある。咳は典型的に，児童および成人では湿性で，乳児，幼児，および高齢者では乾性である。呼吸困難は通常，軽度および労作性で，安静時に認めることはまれである。胸痛は胸膜性で，感染域に隣接している。肺炎は，下葉の感染が横隔膜を刺激するとき，上腹部痛として発現することがある。症状は年齢で極端に変化する；乳児における感染は，非特異的な易刺激性および不穏状態として現れることがある；高齢者では錯乱および鈍麻が現れることがある。
徴候には，発熱，頻呼吸，頻脈，断続性ラ音，気管支呼吸音，やぎ声，および打診上の濁音がある。胸水の徴候が認められることもある（縦隔および胸膜の疾患: 症状と徴候を参照 ）。乳児では鼻翼呼吸，呼吸補助筋の使用，およびチアノーゼが一般的である。
症状および徴候は，以前は病原体の種類によって異なると考えられていたが，症状はかなり重複する。加えて，微生物を推測するのに十分な感度または特異度がある症状および徴候は1つもない。さらに症状は，肺塞栓症，肺の悪性腫瘍，およびその他の炎症性肺疾患などの非感染性肺疾患にも類似している。
診断
診断は臨床症状に基づいて疑われ，胸部X線によって確認される（肺炎: 胸部X線浸潤影を認める際の肺炎の確率表 3: ）。
肺炎と誤診される最も重篤な病態は肺塞栓であるが，これは喀痰産生がごくわずかでURIまたは全身症状を伴わず，血栓塞栓症（肺塞栓症: 深部静脈血栓症および肺塞栓症の危険因子を参照 表 1: ）の危険因子を伴う患者において可能性が高い。
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表 3
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胸部X線浸潤影を認める際の肺炎の確率
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以下のそれぞれを1点と定める：
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体温が37.8°Cを超える
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心拍数が100拍/分を超える
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聴診時の断続性ラ音
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呼吸音の減弱
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喘息がない
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スコア
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尤度比
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肺炎の確率*
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0–1
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0.3
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≤ 1％
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2–3
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—
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3–10％
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4–5
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8.2
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25–50％
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*5％のベースライン有病率（検査前確率）に基づく。
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Data from Heckerling PS, Tape TG,
Wigton RS, et al: Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Annals
of Internal Medicine 113: 664–670, 1990.
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胸部X線ではほとんど常に，ある程度の浸潤影が認められる；まれに，疾患の初期24〜48時間には浸潤影を認めないことがある。一般的には，感染の種類を区別するための特定の所見はないが，多葉性浸潤影は肺炎球菌またはレジオネラ-ニューモフィラ菌感染を示唆し，また間質性肺炎はウイルス性またはマイコプラズマ性の病因を示唆する。
入院患者（肺炎: 院内感染肺炎を参照 ）は，危険度および水分補給状態を分類するため，白血球数と電解質，血中尿素窒素，およびクレアチニンの検査を受けるべきである。肺炎球菌菌血症および敗血症の検出には，しばしば2セットの血液培養を採取するが，これは肺炎で入院している全患者の約12％が菌血症を有しており，肺炎球菌がそれらの症例の3分の2を占めるからである。血液培養の結果が，費用をかける価値があるほど高い頻度で実際に治療を変更させるかどうかについては，目下研究中である。パルスオキシメトリーまたはABGも施行されるべきである。
病原菌同定の試みはルーチンに適応されるわけではない；例外は，危篤状態の患者，薬剤耐性の微生物かまれな微生物が疑われる患者（例，TB），および悪化するかまたは72時間以内に治療に反応しない患者である。痰のグラム染色および培養は，検体がしばしば汚染されていること，および得られる全般的な診断率が低いことから，議論のあるところである。検体は，単純な喀出によって，または喀痰できない患者では高張食塩水を噴霧後に，非侵襲的に採取できる。代わりに，気管支鏡検査または気管内吸引を施行することもでき，どちらも機械的人工換気を行っている患者では気管内チューブから容易に施行できる。悪化している患者および広域抗生物質に無反応の患者では，検査にマイコバクテリアおよび真菌の染色ならびに培養を含めるべきである。
一部の状況では，追加検査が適応される。レジオネラ肺炎の危険性がある患者（例，喫煙者，慢性肺疾患患者，40歳以上の患者，化学療法を受けている患者，または臓器移植のために免疫抑制薬を使用中の患者）には，尿のレジオネラ抗原検査を施行すべきであるが，この検査は治療開始後も長期間陽性を示し続け，レジオネラ-ニューモフィラ血清グループ1（症例の70％）しか検出しない。抗体価が4倍から最高で1：128以上（または，回復期の単一血清では1：256以上）上昇していることも，診断に役立つと考えられる。これらの検査は特異的（95〜100％）であるが，あまり感度は高くない（40〜60％）；このため，検査の陽性の結果は感染を示すが，陰性でも感染の可能性は除外できない。
RSV感染の可能性がある乳児や幼児は，鼻スワブまたは咽喉スワブの迅速抗原検査を受けるべきである。ウイルス性肺炎に対する検査は，他には存在しない；ウイルス培養検査および血清学的検査が臨床的に妥当であることはまれである。
マイコプラズマ属およびクラミジア属に対するPCR試験は，広く利用可能ではないが，非常に感度および特異度が高い迅速診断検査としての見込みは高く，PCR技術が洗練されるにつれ，より大きな役割を果たすものと考えられる。
SARS関連のコロナウイルスに対する検査は存在するが，実際の診療におけるその役割は不明であり，また既知の流行以外での適応は制限されている（呼吸器ウイルス: 重症急性呼吸器症候群を参照 ）。状況によってはまれに，疸疽菌を考えるべきである（グラム陽性桿菌: 炭疽を参照 ）。
予後
外来治療対象者は通常，24〜72時間で改善する。入院患者は併存症次第で，改善することもあれば悪化することもある。誤嚥は，高齢，併存症の数と種類，および特定の感染因子と同様に，死亡の主な危険因子である。肺炎そのもの，または他臓器に影響を及ぼす敗血症候群への進行，もしくは基礎にある併存症の増悪により死亡する可能性がある。
肺炎球菌感染は，病因が判明している市中感染肺炎の死亡例全体の約66％をいまだに占める。入院患者における全死亡率は約12％である。予後不良因子には，年齢が1歳未満または60歳以上；2葉以上の病変；末梢白血球が5000/μL未満；併存症の存在（心不全，アルコール中毒，肝臓および腎臓の不全），免疫抑制（無ガンマグロブリン血症，解剖学的または機能的な無脾症），血清型3型および8型の感染；ならびに陽性の血液培養または肺外合併症（関節炎，髄膜炎，または心内膜炎）を伴う血行性散布などがある。乳児および小児は，肺炎球菌性中耳炎，菌血症，および髄膜炎の危険性が特に高い。
レジオネラ感染における死亡率は，市中感染症例中10〜20％で，免疫抑制患者または入院患者で高い。治療に反応する患者はゆっくりと反応し，X線の異常は通常1カ月以上持続する。ほとんどの患者は入院が必要で，多くは人工呼吸器による補助を必要とし，また適切な抗生物質療法にもかかわらず10〜20％は死亡する。
マイコプラズマ肺炎における予後は，非常に良好である；ほぼ全ての患者が回復する。クラジミア肺炎は，マイコプラズマよりもゆっくり治療に反応し，また尚早に治療が中止されると再発する傾向がある。若年成人は通常経過が良好であるが，高齢者は死亡率が5〜10％である。
治療
予測尺度は，外来で安全に治療されうる患者と，合併症の危険性が高いために入院を必要とする患者を同定するために使用される（肺炎: 市中感染性肺炎のリスク層別化分類を参照 表 4: ）。治療遵守の見込み，自己管理能力，および入院回避の希望など，尺度の表に示されていない因子の多くもまた選別決定に影響を及ぼすはずであるため，この尺度は補足的なものであり臨床的な判断に取って代わるものではない。機械的人工換気を必要とする患者，および低血圧（収縮期血圧90mmHg未満）の患者には，ICU入院が必要である。ICU入院のその他の基準には，呼吸数30回/分以上，PaO2/吸気O2（FIO2）250未満，多葉性の肺炎，拡張期血圧60mmHg未満，錯乱，およびBUN19.6mg/dL以上などがある。適切な治療には，可能な限り早く，できれば発症後8時間以内の抗生物質投与の開始が必要となる。支持療法には，水分補給，解熱薬，鎮痛薬，およびO2（低酸素血症の患者に対して）の投与などがある。
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表 4
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市中感染性肺炎のリスク層別化分類
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因子
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点数
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年齢
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年齢（歳）
年齢（歳）−10
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ナーシングホーム居住者
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10
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併発症
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30
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20
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10
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10
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10
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身体診察
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20
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20
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20
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15
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10
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検査結果
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30
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20
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20
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10
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10
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Pao2 < 60mmHgまたは
O2飽和度 < 90％*
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10
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10
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点数
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死亡率
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推奨
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*多くが低酸素血症を入院の絶対的適応と考える。
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† 救急処置入院，準救急処置入院，観察期間，在宅での抗生物質の静注，もしくは虚弱，独居，または不安定な環境で生活している患者に対しては，在宅訪問介護を考慮すること。
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Adapted from Pneumonia: New prediction model
proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).
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微生物の同定は困難であるため，抗生物質の選択は，可能性のある病原体および疾患の重症度に基づく。多くの専門的組織によってコンセンサスガイドラインが作成されている；広く使用されている1つのガイドラインについては肺炎: 成人における市中感染性肺炎表 2: に記載されている。ガイドラインは，地域の感受性のパターン，薬物の処方，および個々の患者の状況に適合させるべきである。ここで重要なのは，どのガイドラインもウイルス性肺炎の治療に対する推奨を示さないということである。
小児におけるRSV細気管支炎に対して，リバビリンおよびRSV免疫グロブリンが単独または併用で使用されてきたが，その有効性は論議のあるところであり，どちらも標準治療ではない。リバビリンは，RSVに感染した成人では使用しない。流行の一部として推測されるインフルエンザA型を発症する患者に，症状発現後48時間以内にアマンタジンまたはリマンタジン（200mg，経口で1日1回）を開始すると，症状の発現期間および重症度は減少するが，インフルエンザ肺炎の不良な転帰を防ぐ効果があるかは分かっていない。ザナミビル（10mg，吸入で1日2回）およびオセルタミビル（75mg，経口で1日2回）は，症状発現後48時間以内に開始すれば，A型またはB型のインフルエンザによる症状の発現期間を減少させることにどちらも同様に効果的であるが，ザナミビルは喘息の患者には禁忌のことがある。アシクロビル（成人には5〜10mg/kg，静注で8時間毎，小児には250〜500mg/体表面積m2，静注で8時間毎）が，水痘の肺感染に対して推奨される。ウイルス性肺炎の一部の患者，特にインフルエンザによる肺炎の患者では，細菌感染が重複し，肺炎球菌，インフルエンザ菌および黄色ブドウ球菌に対する抗生物質が必要となる。
経験的治療を行えば，細菌性肺炎の患者の90％は改善する（改善は咳および呼吸困難の軽減，解熱，胸痛の緩和，および白血球数の減少によって示される）。改善しない場合には，まれな微生物，不適切な抗菌域に伴う抗生物質抵抗性，第2の感染因子による併発感染または重複感染，閉塞性の気管支内病変，免疫抑制，再播種を伴う感染の転移巣（肺炎球菌感染症の場合），または治療の不遵守（外来患者の場合）を疑わなければならない。これらがどれも証明されなければ，宿主の防御機能が不十分なために治療が失敗した可能性がある。
ほとんどのウイルス性肺炎は，特殊な治療なしで消散する。
35歳以上の患者には，治療の6週後にX線による経過観察を行わなければならない；6週間後にも浸潤影が認められる場合には，基礎疾患として，気管内病変（おそらく悪性），またはTBが存在する疑いが生じる。
予防
市中感染肺炎の一部の型は，肺炎球菌の共役ワクチン（2歳未満の患者），インフルエンザ菌B（HIB）ワクチン（2歳未満の患者），およびインフルエンザワクチン（65歳以上の患者）により予防可能である―免疫化を参照 および正常な乳幼児や小児の治療へのアプローチ: 推奨される小児期および青少年期の予防接種スケジュール。を参照 図 3:  。肺炎球菌，HIB，およびインフルエンザのワクチンは，高リスク患者に対しても推奨される。インフルエンザに対する予防接種をしていない高リスク患者には，インフルエンザ流行時にアマンタジン，リマンタジン，またはオセルタミビルを投与することがある。
最終改訂月 2005年11月
最終更新月 2005年11月
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