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腎血管性高血圧は，1つ以上の腎動脈またはその分枝が部分的あるいは完全に閉塞したことによる血圧の上昇である。長期でない限り通常，無症候性である。患者の50％未満において，片側または両側の腎動脈に雑音が聴かれる。診断は身体診察と，カラードプラ超音波検査法，核医学画像診断，または磁気共鳴血管造影などの腎画像診断法により行う。手術または血管形成術を用いた決定的治療の前に血管造影を行う。
腎血管疾患は治癒できる高血圧の最も一般的な原因の1つだが，全高血圧症例の2％未満である。片側もしくは両側の主腎動脈，副腎動脈，その分枝のいずれかの狭窄または閉塞は，罹患腎臓の傍糸球体細胞からのレニン放出を刺激することにより，高血圧を引き起こしうる。狭窄により高血圧が起こりやすくなるには，血管内腔面積が70％以上縮小しなければならない。理由は不明だが，腎血管性高血圧は，白人に比べて黒人ではかなり頻度が少ない。
全体で，症例の約2 /3がアテローム硬化によるもので，約 1/3が線維筋性異形成によるものである。アテローム硬化は50歳を超えた男性により多くみられ，主に腎動脈近位1 /3に生じる。線維筋性異形成は若年患者（通常は女性）により多くみられ，主腎動脈遠位2 /3およびその腎動脈分枝に生じる。まれな原因として，塞栓，外傷，手術中の不注意な結紮，および，腫瘍による腎茎の外的圧迫などがある。
腎血管性高血圧は，心拍出量の増加および末梢抵抗の上昇を特徴とする。
症状，徴候，診断
腎血管性高血圧は通常，無症候性である。心窩部の収縮期-拡張期雑音は通常は上腹部の左右またはその片方に放散し，ときに背中に及ぶこともあり，ほぼ本疾患に特有だが，線維筋性異形成患者の約50％で聴取されるのみであり，腎性アテローム硬化患者ではほとんど聴取されない。
30歳未満または50歳を超える患者において拡張期高血圧が突然発症した場合，新規または以前に安定していた高血圧が6カ月以内に急激に悪化した場合，または，初期高血圧が非常に重症で腎機能の悪化を伴うか，もしくは薬物治療に対して強い抵抗性を示す場合，腎血管性高血圧を疑うべきである。背中もしくは側腹部の外傷の既往歴，または，血尿を伴うまたは伴わない急性疼痛がこの部位にある場合，（おそらく動脈損傷による）腎血管性高血圧が示唆されるが，これらの既往所見はまれである。（画像診断中に偶然発見される）腎臓の大きさの非対称性，および説明できない急性肺水腫または心不全の症状発現を繰り返す場合も，腎血管性高血圧が示唆される。
もし腎血管性高血圧が疑われるならば，確定検査として腎血管造影を適用すべき患者を同定するために，超音波検査，磁気共鳴血管造影（MRA），または核医学画像診断を行うことがある。
カラードプラ超音波検査は腎血流を調べることができ，主腎動脈における明らかな狭窄（例，60％を超える）を同定する信頼性の高い非侵襲的検査法である。感度と特異度は，熟練した検者であれば90％近い。分枝狭窄がみられる場合，精度が低くなる。
MRAは腎動脈を調べるための，より正確で特異的な非侵襲的検査法である。
核医学画像診断は，カプトプリル50mg経口投与の前後にしばしば行われる。ACE阻害薬は障害動脈を狭窄させ，シンチスキャン上低灌流を生じさせる。狭窄は，カプトプリル投与前後の血清レニン測定値も上昇させる。この検査は，黒人および腎機能低下患者において信頼性が劣ることがある。
腎血管造影は，血管形成術またはステント挿入の適応となる病変がMRAにより示される場合，またはその他のスクリーニング検査の結果が陽性の場合に行われる。腎動脈への選択的注入を伴うデジタルサブトラクション血管造影でも診断を確認できるが，血管形成術またはステント留置は同じ手技では行えない。
腎静脈レニン活性の測定は誤解を招くことがあり，手術が考慮されない限り必要ない。しかしながら，一側性の病変では，腎静脈レニン活性比（非患側に対する患側の比）が1.5を超える場合，通常は血行再建術による良好な転帰が予測される。患者にNa欠乏によるレニン放出刺激がみられるときに検査を行う。
治療
もし腎静脈レニン活性比が1.5：1を超えるならば，ステントを伴うまたは伴わない血管形成術を用いて閉塞した腎動脈を開通させることにより通常，高血圧が改善する。活性比がより低いときでも，血行再建術または罹患腎の摘出により，しばしば高血圧が治癒する。
経皮経管血管形成術（PTA）は，腎動脈の線維筋性異形成の若年患者を含むほとんどの患者に推奨される。ステント留置は再狭窄リスクを低下させる；施術後に抗血小板薬（アスピリン，クロピドグレル）が投与される。腎動脈分枝における広範な病変のために経皮経管血管形成術が技術的に実施できないときにのみ，伏在静脈バイパス術が推奨される。ときに，腎を摘出してマイクロサージェリーの技術で完全な外科的血行再建を行い，自己移植することが必要である。手術選択が適切な患者の治癒率は90％で，手術死亡率は1％未満である。技術的な理由から血行再建が不能な若年患者では，常に腎摘よりも薬物療法が好ましい。
アテローム硬化病変は線維筋性異形成による病変に比べて，手術および血管形成術に対する反応が劣るが，これはおそらく，患者がより高齢で血管病変がより広範囲であるためと考えられる。高血圧が持続することがあり，手術合併症はより多くみられる。手術死亡率は，線維筋性異形成の若年患者に比べて高い。腎血管のアテローム硬化を有する患者における経皮経管血管形成術後2年以内の再狭窄率は特に腎動脈入口部に病変が存在する場合は50％にのぼり，ステント挿入を行った場合は約25％である。
未治療の場合，予後は未治療の原発性高血圧患者の場合と同様である。狭窄を軽減するための介入を行わない薬物療法は不十分であるが，コンプライアンスがよい患者での積極的な薬物療法は通常，高血圧を改善し，ときにコントロールする。
最終改訂月 2007年7月
最終更新月 2005年11月
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