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Paul H. Tanser, MD

三尖弁逆流（TR）は，収縮期に右室から右房への血流を引き起こす三尖弁の機能不全である。最も一般的な原因は右室の拡張である。症状と徴候は通常存在しないが，重度のTRは頸部の拍動，全収縮期雑音，右室誘発性の心不全または心房細動を引き起こす。診断は身体診察および心エコー検査により行う。TRは通常良性であり治療を必要としないが，一部の患者には弁輪形成術，弁の修復術，置換術，切除術が必要である。

病因

TRは最も一般的には正常な弁の機能不全を伴う右室の拡張により起こり，肺高血圧，右室機能不全により誘発された心不全（HF），肺動脈の流出路の閉塞においても起こる。静注薬物乱用者における感染性心内膜炎，カルチノイド症候群，リウマチ熱，特発性粘液腫様変性，虚血性乳頭筋機能不全，先天性欠損（例，三尖弁裂開，心内膜床欠損），エプスタイン奇形（ゆがんだ三尖弁の弁尖の右室側への下方偏位），マルファン症候群，ある種の薬物（例，エルゴタミン，フェンフルラミン，フェンテルミン）の使用の結果TRが生じることはそれほど一般的ではない。

長期の重度TRは右室機能不全に誘発された心不全および心房細動（AF）を来しうる。

症状と徴候

TRは通常，症状を生じないが，一部の患者は頸静脈圧の上昇による頸部の拍動を経験する。急性または重度のTRは右室機能不全に誘発された心不全の症状を生じる。患者は心房細動または心房粗動の症状を呈することもある。

中等度から重度のTRの唯一の可視的な徴候は，融合したc-v（またはs）波の突出および急峻なy谷を伴う頸静脈怒張である。重度TRでは，右頸静脈の振戦が触知されることがあり，収縮期の肝拍動および胸骨左縁下部における右室拍動も触知されることがある。聴診では，第1心音（S₁）は正常であるか，またはTR雑音がある場合にはほとんど聴取されないこともある；第2心音（S₂）は分裂（肺高血圧における大きな肺動脈弁成分［P₂］を伴う）していることも，P₂と大動脈弁成分（A₂）の融合を伴う肺動脈弁の迅速な閉鎖のため単一であることもある。右室機能不全に誘発された心不全または右室肥大に伴って，右室性第3心音（S₃），第4心音（S₄），またはその両方が聴取され，これらの音は左胸骨傍の第4肋間腔に位置するため，また吸気に伴い大きくなるため，左室心音と区別できる。

TRの雑音は，患者が起座位または立位のときに，胸骨の右縁もしくは左縁の中央部もしくは下部，または心窩部で，聴診器のダイアフラムにより最もよく聴かれる全収縮期雑音である。もしTRが軽微で肺高血圧によるものであるならば雑音は高調であり，TRが重度で他の原因があるならば中音程である。雑音は呼吸に伴って変化し，吸気（カルヴァロ徴候）および静脈還流を増加させる他の手技（脚の挙上，肝臓の圧迫，心室性期外収縮の後）に伴って大きくなる。雑音は典型的には放散しないが，ときに肝臓上で聴取される。

診断

軽度のTRは他の理由で行われた心エコー検査で最もしばしば発見される。より中等度または重度のTRは，病歴および身体診察により示唆され，ドプラ心エコー検査により確定される。しばしば心電図および胸部X線も得る。心電図は通常は正常であるが，進行した症例では，右房拡大により生じる高い尖ったP波，右室肥大の特徴であるV₁における高いRもしくはQR波，または心房細動を示す。胸部X線は通常は正常だが，右室肥大または右室機能不全に誘発された心不全を伴う進行した症例では，上大静脈の拡大，右房もしくは右室の陰影の拡大（側面像で胸骨上部の後方），または胸水を示すことがある。

TRの評価において心臓カテーテル法はめったに適応とならない。カテーテル法が適応となるとき（例，冠動脈の解剖学的構造を評価するため），所見には心室収縮期の突出したv波および正常または上昇した心房収縮期圧がある。

予後と治療

重度のTRを単独で発症する患者は非常に少ないため，予後に関する信頼できるデータはほとんどない。

TRは通常よく耐容され，治療は必要ない。原因（例，心不全，心内膜炎）の薬物治療が適応となる。外科的介入は，中等度から重度のTRがありかつ肺高血圧および右室圧の上昇を引き起こす左心系の弁膜異常（例，僧帽弁狭窄）を有する患者，ならびに，僧帽弁修復術も必要な患者にのみ行う。これらの患者では，介入により心拍出量の低下による死亡を予防できる。右房圧が60mmHg以上（正常では2〜10mmHg）で症状のある重度の孤立性TR患者も，肝および体静脈うっ血を軽減し心臓性肝硬変を予防するために手術の適応となることがある。

外科的手技の選択肢には弁輪形成術，弁修復術，弁置換術がある。TRが弁輪の拡張によるものであるときは，三尖弁の弁輪を人工のリングに縫着する，または弁輪の外周サイズの状況に合わせた縮小を行う弁輪形成術が適応となる。弁の修復術または置換術は，TRが原発性の弁異常によるものであるとき，または弁輪形成術が技術的に実行可能でないときに適応となる。三尖弁置換術は，TRがカルチノイド症候群またはエプスタイン奇形によるものであるときに適応となる。ブタの弁は右心系の血流および圧の低下に関連する血栓塞栓症のリスクを低減するために用いられ，右心系では左心系とは異なりブタの弁は10年を超えて耐久する。

心内膜炎が三尖弁を損傷しており抗生物質で治癒できないならば，弁を完全に切除し，6〜9カ月後まで置換しない；この処置は耐容性が良好である。

最終改訂月 2007年3月

最終更新月 2005年11月