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乾癬は炎症性疾患で，最も普通にみられる症状は，銀色の鱗屑で覆われた境界明瞭な紅色の丘疹または局面である。原因は不明であるが，よくみられる誘因として，外傷，感染，ある種の薬剤がある。通常症状はほとんどなく，ときに軽度のかゆみがあるが，美容的な観点が主要な愁訴になることがある。疼痛のある関節炎を合併して重症になる人もいる。診断は病変の臨床像と分布に基づいて行う。治療は皮膚軟化剤，ビタミンD類縁体，レチノイド，タール，アンスラリン，コルチコステロイド，光線療法で行うが，重症の場合は，メトトレキサート，レチノイド，生物学的製剤，免疫抑制薬も用いる。

疫学と病因

乾癬は表皮および真皮の炎症を伴った表皮ケラチノサイトの過剰増殖である。世界の人口の約1〜5％がこの疾患に罹患している；リスクは色の白い人の方が大きい。発症のピークはほぼ二峰性であり，16〜22歳および57〜60歳に最も多いが，本疾患はどの年齢でも発症しうる。原因は不明であるが，家族歴のあることが多く，多くの症例で遺伝的な要因が示唆される。HLA抗原（CW6，B13，B17）が乾癬に関連している。環境誘因は，炎症反応およびそれに続くケラチノサイトの過剰増殖を惹起すると考えられている。よく知られている誘因には，損傷（ケブネル現象），サンバーン，HIV，β-溶血性レンサ球菌感染，薬剤（特にβ-ブロッカー，クロロキン，リチウム，ACE阻害薬，インドメタシン，テルビナフィン，インターフェロン-α），情動的ストレス，アルコールがある。

症状と徴候

病変は無症状か軽度のそう痒があり，頭皮，肘および膝の伸側，仙骨部，殿部，陰茎に最も好発する。爪，眉毛，腋窩，臍，および/または肛囲も侵されることがある。病変が広範となって，これらの部位の間に広がり，融合することがある。病変は病型によって臨床像が異なる。局面型乾癬（尋常性乾癬または慢性局面型乾癬）は乾癬の中で最もよくみられる；病変は散在性かつ卵円形の紅色丘疹または局面で，光沢がある銀色の厚い鱗屑で覆われている。病変は徐々に出現し，自然にまたは誘因の出現・消退に伴って，寛解と再発を繰り返す。亜型が存在し，それらを 乾癬および鱗屑を伴う疾患: 乾癬の亜型表 1: に示す。

表 1
乾癬の亜型 亜型 説明 治療と予後 滴状乾癬 通常はレンサ球菌性咽頭炎の後，小児および若年成人の体幹に，直径0.5〜1.5cmの局面が突然多発 治療：基礎疾患であるレンサ球菌感染に対する抗生物質 予後：非常に良好で，しばしば治癒すれば再発しない 乾癬性紅皮症 びまん性の紅斑が，通常は局面型乾癬の患者に徐々にまたは突然生じる（初発症状のこともある）；典型的な乾癬局面はそれほど目立たないか欠如している。最もよくみられる原因は，不適切なコルチコステロイドの外用もしくは内服または光線療法である 治療：強力な薬剤（例，メトトレキサート，シクロスポリン）の全身投与または入院の上で行う強力な外用療法。タール，アンスラリン，光線療法は，乾癬性紅皮症を増悪させる傾向がある 予後：誘因がなくなれば良好 全身性膿疱性乾癬 広範な紅斑と無菌性膿疱の突発 治療：レチノイドの全身投与 予後：高拍出性心不全のため，治療しなければ致死的なことがある 手掌および足底の膿疱性乾癬 手掌および足底に徐々に発症する深い膿疱。増悪すると疼痛を伴い身体障害を来すことがある。典型的な乾癬病変は欠如することがある 治療：レチノイドの全身投与 予後：増悪と軽快を繰り返す 逆位乾癬 鼠径部，殿裂部，腋窩，乳房下，耳介後部溝，割礼を施されていない陰茎の亀頭にみられる乾癬。罹患部の中心または辺縁に亀裂を形成することがある 治療：最小有効強度のコルチコステロイドを外用し，これにカルシポトリオールを加えてもよい。タールやアンスラリンは刺激になることがある 予後：増悪と軽快を繰り返す 爪乾癬 爪の小陥凹，小斑点，崩壊，変色（油滴徴候），および/または爪の肥厚があり，爪甲が剥がれることもある（爪甲剥離）。爪の真菌感染に似ることがある。他の病型の乾癬患者の30-50％が侵される 治療：全身療法に最もよく反応する；果敢な患者または我慢強い患者であれば，コルチコステロイドの病変内注入にも反応することがある 予後：しばしば治療に反応しない アロポー稽留性肢端皮膚炎 指趾の遠位部に限局した膿疱性乾癬で，ときに1本の指趾のみに生じる；消退すると鱗屑と痂皮で置き換わる 治療：レチノイドの全身投与；カルシポトリオール 予後：増悪と軽快を繰り返す

Skin Lesion (Plaque)

Psoriasis (Pustular)

関節炎が患者の5〜30％に生じ，身体障害を来すことがある（関節疾患: 乾癬性関節炎を参照 ）。

乾癬が生命を脅かすことはまれだが，患者の自己イメージに影響することがある。自己イメージの他にも，広範な皮膚または頭皮の病変を治療したり，衣類や寝具を良好な状態に保つのにかなりの時間を要するため，生活の質に悪影響を与える場合がある。

診断

診断は，病変の臨床像および分布に基づいて行うことが最も多い。鑑別診断には，脂漏性皮膚炎，皮膚糸状菌感染，皮膚エリテマトーデス，湿疹，扁平苔癬，ばら色粃糠疹，in situの扁平上皮癌（特に体幹部ではボーエン病），慢性単純性苔癬，二期梅毒がある。生検が必要なことはまれで，生検しても診断に役立たないことがある。乾癬の重症度は，患者が病気を管理する能力に及ぼす病変の影響に基づいて，軽症，中等症，重症に分けられる。

治療

治療法は多岐にわたり，皮膚軟化剤，サリチル酸，コールタール，アンスラリン，コルチコステロイド，カルシポトリオール，タザロテン，メトトレキサート，レチノイド，免疫抑制薬，免疫療法薬，光線療法がある。

外用療法: 皮膚軟化剤には，エモリエントクリーム，軟膏，ワセリン，パラフィンがあり，さらに水素を添加した植物油（料理油）も含まれる。これらは鱗屑を減らし，1日2回入浴直後に塗布すれば最も効果的である。鱗屑が減るため病変の赤色調が強まることがあったり透明度が増したりする。皮膚軟化剤は安全で，おそらく軽症から中等症の局面型乾癬には常時使用すべきである。

サリチル酸は角質溶解薬で，鱗屑を柔らかくし，鱗屑の除去を促進して，他の外用薬の吸収を高める。サリチル酸は頭皮用治療薬の成分として特に有用である；頭皮の鱗屑は非常に厚いことがあるからである。

コールタールの軟膏，ソルーション，シャンプーは抗炎症作用があり，ケラチノサイトの過剰増殖を減少させるが，その機序はまだ解明されていない。典型的な場合，これらは夜に外用して朝に洗い流す。これらはコルチコステロイドの外用と併用してもよいし，徐々に照射量を増やしながら自然光または人工の紫外線（UV）B（280〜320nm）を照射する方法と併用してもよい（ゲッケルマン療法）。

アンスラリンは抗増殖作用と抗炎症作用をもつ外用薬である。アンスラリンの作用機序は不明である。有効な用量は0.1％クリームまたは軟膏であるが，患者が耐えられれば1％まで増量する。アンスラリンは刺激の強いことがあり，間擦部位には注意して使用すべきである；また着色性もある。刺激と着色は，塗布後20〜30分後にアンスラリンを洗い落とせば避けられる。リポソーム封入性製剤を使っても，アンスラリンの欠点はある程度避けられる。

コルチコステロイドは通常外用で用いるが，小さな病変または難治性の病変では注射で用いることもある。コルチコステロイドの全身投与は膿疱性乾癬の増悪または発症を促す恐れがあるので，どの病型の乾癬にも使うべきではない。コルチコステロイドの外用は1日2回行い，ときにアンスラリンまたはコールタールを就寝時に併用する。コルチコステロイドは，夜間密封力のあるポリエチレンで覆ったり，テープに含有させて使用すれば最も効果的である；日中は密封を行わずにコルチコステロイドのクリームを塗布する。コルチコステロイドの強さは（皮膚科外用療法の原則: 抗炎症薬を参照 ），病変の範囲に応じて選択する。病変が改善するにつれ，コルチコステロイドは，局所的な萎縮，皮膚伸展線条の形成，毛細管拡張の発生を最小限にするため，外用回数を減らすか，効力の弱いものを使用すべきである。理想的には，約3週間後に，1〜2週間（休薬期間として）コルチコステロイドの代わりに皮膚軟化剤を用いるべきである；こうすれば，コルチコステロイドの用量が制限され，タキフィラキシーが防げる。コルチコステロイドの外用は，身体全体に塗布するのに大量（約1オンスまたは30g）が必要なので，費用がかかる。コルチコステロイドを長期間広範囲に外用すると，全身的な影響および乾癬の増悪を来すことがある。小さく，肥厚し，限局した病変，または難治性の病変に対しては，強力なコルチコステロイドを密封包帯法で用いるか，またはフルランドレノリドのテープを夜間に貼付して翌朝交換すると効果的である。コルチコステロイドの外用を中止した後にみられる再発は，しばしば他の薬剤を用いたときよりも急速である。

カルシポトリオールはビタミンD₃類縁体の外用薬で，ケラチノサイトの正常な増殖と分化を誘導する；カルシポトリオールはコルチコステロイドの外用と併用してもよい（例，カルシポトリオールを週末以外の曜日に塗布し，コルチコステロイドを週末に塗布する）。

タザロテンはレチノイドの外用薬である。タザロテンは単独で用いた場合コルチコステロイドより効果が劣るが，補助療法として有用である。

全身療法: メトトレキサートの内服は，重症で身体障害を来す乾癬，特に外用薬やソラレン-紫外線療法（PUVA）に反応しない重症の乾癬性関節炎や広範な乾癬性紅皮症または膿疱性乾癬に対して，最も効果的な治療法である。メトトレキサートは，表皮細胞の急速な増殖を妨害するようである。メトトレキサートを用いるときは，時間を追って血液，腎臓，肝臓の機能を観察すべきである。様々な投与法があるため，メトトレキサート療法は，乾癬で使用経験のある医師のみが行うべきである。

レチノイド （アシトレチン，イソトレチノイン） の全身投与は，尋常性乾癬，膿疱性乾癬（イソトレチノインを用いる方が好ましいかもしれない），角質増殖性掌蹠乾癬の重症例，難治例に効果的なことがある。アシトレチンには催奇形性の可能性があり，体内に長期間とどまるので，女性は妊娠してはならず，女性患者に対しては治療終了後少なくとも2年間は妊娠しないよう警告しておくべきである。イソトレチノインでも避妊は必要であるが，イソトレチノインは体内に1カ月以上とどまらない。本剤で長期に治療すると，汎発性特発性骨増殖症（DISH）を来すことがある―関節疾患: 診断を参照 。

シクロスポリンは重症の乾癬に用いることができる免疫抑制薬である。シクロスポリンは数カ月（まれに1年まで）の数クールに限定し，他の治療法と交代で用いるべきである。シクロスポリンは腎臓に影響を及ぼし，免疫系に対して長期的な影響を及ぼす可能性があるため，無制限に使うことはできない。

ヒドロキシ尿素，6-チオグアニン，ミコフェノール酸モフェチルといった他の免疫抑制薬は安全域が狭いので，重症で難治性の乾癬用に残しておく。

免疫療法薬には，腫瘍壊死因子（TNF）-α阻害薬（エタネルセプト，インフリキシマブ），アレファセプト，エファリズマブ（生物学的製剤―免疫系の生物学: 免疫療法薬を参照 ）がある。TNF-α阻害薬は長期にわたって乾癬を消失させるが，安全性に関してはまだ検討中である。アレファセプトは，遺伝子組み換え型のヒト融合タンパクで，白血球機能関連抗原（LFA）3型のCD2結合ドメインおよびヒトIgG1のFc部分から構成されている。アレファセプトは，ナイーブT細胞の数を減らすことなく，記憶Tエフェクター細胞の数を減らし，乾癬局面を効果的に消失させる。エファリズマブはモノクローナル抗体で，LFA-1のサブユニットであるCD11aに可逆的に結合することによって，T細胞の移動，結合，活性化を遮断する。

光線療法: 典型的な場合，紫外線療法（光線療法）は広範な乾癬に罹患している患者で用いる。作用機序は不明であるが，UVB光線はDNA合成を減少させる。PUVAでは，光感作薬であるメトキシソラレンを内服した後，UVA光線（330〜360nm）を照射する。PUVAは増殖抑制作用を持ち，同時にケラチノサイトの分化を正常化する。光の照射量は少量から始め，患者が耐えられる程度に応じて増量する。薬剤の用量やUVAの照射量が多すぎると，高度な熱傷を生じることがある。この治療法は外用療法ほど汚れず，数カ月続く寛解をもたらすが，治療を繰り返せば紫外線誘発性皮膚癌の発生率が高くなるかもしれない。レチノイドの内服を併用すれば（いわゆる“re-PUVA”療法），必要な紫外線の量が減る。ナローバンドUVB光線は最近出てきた効果的な治療法で，ソラレンを必要としない。エキシマレーザー療法は，極めて純粋な波長を用いる光線療法の一種である。

治療の選択: 具体的な薬剤や併用療法を選択するときは，常に治療の副作用を念頭に置いて，患者と密に協力することが必要である。単一の理想的な併用療法があったり薬剤の投与順序があったりするわけではないが，治療はできるだけ単純なままで行うべきである。単一療法の方が好ましいが，普通に行われているのは併用療法である。ローテーション療法とは，1〜2年後に別の治療法に変更する方法で，長期使用による副作用を軽減し，病気が治療抵抗性となるのを回避するのが目的である。連続療法とは，迅速なコントロールを得るためにまず強力な薬剤（例，シクロスポリン）を使用し，次いでより安全性の高い薬剤に変更する方法である。

軽度な局面型乾癬は，皮膚軟化剤，角質溶解薬，タール，コルチコステロイドの外用，カルシポトリオール，および/またはアンスラリンを単独または併用で用いて治療できる。日光浴は効果があるが，サンバーンを起こすと増悪を来すことがある。

中等度の局面型乾癬は，外用薬と光線療法または外用薬と内服薬の併用で治療すべきである。免疫抑制薬は，迅速で短期間のコントロールを得るため（例，他の治療法の中止を可能にする），または非常に重症な例に用いる。免疫療法薬は，他の薬剤に反応しない中等症から重症の例に用いる。

頭皮の局面性病変は治療が難しいことで有名であるが，その理由は，全身療法に抵抗性で，頭髪が外用薬の塗布および鱗屑の除去を妨げ，また頭髪のため皮膚が紫外線に当たらなくなるからである。鉱物油中で10％に調製したサリチル酸の懸濁液を就寝時に用手的にまたは歯ブラシを使って頭皮にこすりつけ，シャワーキャップで覆って（透浸力を高め，汚れを防ぐ目的），翌朝にタール（あるいは他の）シャンプーで洗い落とす。日中は，より美容的に優れているコルチコステロイドのソリューションを頭皮に塗布するとよい。これらの治療は，臨床的に望んでいる反応が得られるまで続ける。治療に抵抗する皮膚や頭皮の病変は，病変の大きさと重症度に応じて，2.5あるいは5mg/mLに生理食塩水で希釈したトリアムシノロン-アセトニド懸濁液を病変内に浅く局所注射すれば反応することがある。注射は局所的な萎縮を引き起こすことがあるが，これは通常可逆性である。

亜型に必要とされる特殊な治療は，乾癬および鱗屑を伴う疾患: 乾癬の亜型表 1: に示す。

最終改訂月 2005年11月

最終更新月 2005年11月