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巨赤芽球性貧血は，ビタミンB₁₂および葉酸の欠乏の結果として最もしばしば起こる。無効造血は全ての血球系統に影響するが，特に赤血球に影響を及ぼす。診断は通常全血球計算および末梢血塗抹標本に基づくが，これにより赤血球大小不同と変形赤血球増加，大きな卵形の赤血球（大楕円赤血球），過分葉好中球，および網赤血球減少を伴う大球性貧血が示される。治療は基礎原因に向けられる。

大赤血球は増大した赤血球（すなわち，MCVが95fL/細胞を超える）である。大球性赤血球は様々な臨床状況で起こり，その多くは巨赤芽球増加およびその結果生じた貧血とは無関係である。大赤血球症は巨赤芽球または巨赤芽球以外の大赤血球（ 赤血球産生低下による貧血: 非巨赤芽球性大赤血球症を参照 囲み解説 1: ）に起因しうる。巨赤芽球は濃縮されていない染色質を有する大きな有核赤血球前駆細胞である。巨赤芽球増加は大球性貧血に先行する。

囲み解説 1
非巨赤芽球性大赤血球症 Macrocytosis in Liver Disease 大球性（すなわち，MCVが95fL/細胞を超える）貧血のほとんどは巨赤芽球性である。非巨赤芽球性大赤血球症は多様な臨床状態で起こるが，全てが解明されているわけではない。貧血が一般的に関連しているが，通常は大赤血球症と無関係の機序で発症する。赤血球膜過剰が原因の大赤血球症は，コレステロールのエステル化に障害が認められる慢性肝疾患の患者に生じる。MCVが約95〜105fL/細胞の大赤血球症は葉酸欠乏がみられない状況では慢性的な飲酒で起こる。軽度の大赤血球症は，再生不良性貧血の，特に回復時に生じる。大赤血球症は骨髄異形成でも一般的である。骨髄から放出後に脾臓で赤血球膜が修飾されるため，脾摘出後に赤血球はわずかに大球化するが，これらの変化は貧血と関連していない。 非巨赤芽球性大赤血球症は，検査でビタミンB12および葉酸の欠乏が除外された大球性貧血の患者で疑われる。標準的な巨赤芽球性貧血に典型的な末梢血塗抹標本上の大楕円赤血球およびRDW増加は欠如していることがある。非巨赤芽球性大赤血球症が臨床的に（例，再生不良性貧血，慢性肝疾患，または飲酒の存在により）説明されない場合，あるいは骨髄異形成が疑われる場合は，骨髄異形成を除外するために骨髄検査および遺伝子検査が実施される。非巨赤芽球性大赤血球症の骨髄は巨赤芽球性ではないが，骨髄異形成および進行した肝疾患では，巨赤芽球性貧血における通常の微細な小線維性パターンとは異なる高密度の核染色質を伴う巨赤芽球性赤血球前駆細胞がみられる。

病因

巨赤芽球性状態の最も一般的な原因は，ビタミンB₁₂（ビタミンの欠乏症，依存症，および中毒症: ビタミンB12欠乏症を参照 ）や葉酸（ビタミンの欠乏症，依存症，および中毒症: 葉酸欠乏症を参照 ）の欠乏または利用障害である。他の原因には，DNA合成を阻害する薬物（一般的に抗腫瘍薬や免疫抑制薬），まれな代謝疾患（例，遺伝性オロチン酸尿症）などがある；一部の症例は病因不明である。

病態生理

巨赤芽球性状態はDNA合成障害の結果起こる。RNA合成は継続し，その結果大きな核をもつ大細胞が生じる。全ての血球系統は成熟障害を起こし，細胞質の成熟が核成熟をしのぐ；これにより末梢血中に現れる前に骨髄中に巨赤芽球が産生される。成熟障害の結果として骨髄内の血球死が起こり，そのため造血が無効となり，高間接ビリルビン血症と高尿酸血症を引き起こす。成熟障害は全ての血球系統に影響するので，網赤血球減少および，末期に，白血球減少と血小板減少が発現する。大きな卵形の赤血球（大楕円赤血球）が循環血中に入る。多形核好中球の過分葉化が一般的であるが，その産生機序は不明である。

症状と徴候

貧血は潜行性に進行し，重度になるまで症状が出現しないことがある。ビタミンB₁₂欠乏は，末梢神経障害，認知症，亜急性連合変性症などの神経学的症候を引き起こすことがある。葉酸欠乏は下痢および舌炎も引き起こすことがあり，葉酸欠乏患者の多くが筋萎縮，特に前頭筋の筋肉量減少を示す。

診断と治療

巨赤芽球性貧血は，大球性の指数を示す貧血患者で疑われる。診断は通常，末梢血塗抹標本に基づく。完全に進行した場合，貧血は大球性でMCVは100fL/細胞を超える。塗抹標本では，大楕円赤血球症，赤血球大小不同および変形赤血球増加がみられる。RDW（赤血球分布幅）は大きい。ハウエル-ジョリー小体（核の残留断片）が一般的である。網赤血球減少がみられる。顆粒球の過分葉化が早期に出現する；好中球減少は後期に出現する。血小板減少は重症例にしばしばみられ，血小板は大きさと形が奇妙である。診断が疑わしい場合は，骨髄検査を要することもある。

Oval Macrocytes and Hypersegmented Neutrophils in Vitamin B12 Deficiency

治療前に原因を同定する必要がある。巨赤芽球性貧血が認識されている場合はビタミンB₁₂または葉酸欠乏が疑われる；これらは末梢血および骨髄所見では区別できないため，ビタミンB₁₂値および葉酸値が必要である（ビタミンの欠乏症，依存症，および中毒症: 治療を参照 およびビタミンの欠乏症，依存症，および中毒症: 治療を参照 ）。

治療は原因によって異なる。葉酸およびビタミンB₁₂欠乏の治療については4章に記述されている（ビタミンの欠乏症，依存症，および中毒症: 治療 およびビタミンの欠乏症，依存症，および中毒症: 治療で考察）。巨赤芽球性状態を引き起こす薬物は除去するか，減量して投与する必要がある。

最終改訂月 2005年11月

最終更新月 2005年11月